A continuació esmentarem alguns aspectes fonamentals relacionats amb la lesió medul·lar:
Què és una lesió medul·lar?
Diem Lesió Medul·lar a la pèrdua o alteració de la mobilitat, de la sensibilitat o del sistema nerviós autònom ocasionada por un trastorn de les estructures nervioses situades al canal medul·lar. Segons la localització del dany podrà afectar a òrgans pèlvics, extremitats inferiors, tronc i abdomen i extremitats superiors. (3)
La medul·la espinal és la via principal d'informació que rep la informació sensorial de la pell, les articulacions, els òrgans interns i els músculs del tronc, dels braços i de les cames, la qual es transmet al cervell. També transporta missatges des del cervell cap a altres sistemes del cos. Milions de cèl·lules nervioses ubicades a la pròpia medul·la espinal també coordinen patrons complexes de moviment com respiració rítmica i marxa. (1)
Els axons transporten senyals al llarg de la medul·la espinal i cap al resta del cos. Centenars d'axons s’agrupen en parells de nervis espinals que uneixen la medul·la espinal als músculs i a la resta del cos. La funció d'aquets nervis reflexa la seva ubicació al llarg de la medul·la espinal.
El resultat de qualsevol lesió de la medul·la espinal depèn del nivell en el qual a ocorregut la lesió: en el coll o a l'esquena i de quants i quins axons i cèl·lules s'han lesionat; com més axons i cèl·lules hi sobrevisquin a la regió de la lesió, major serà la recuperació de la funció. La pèrdua de la funció neurològica es dona per sota del nivell de la lesió, de manera que com més alta és la lesió medul·lar, major serà la pèrdua de funció (1).
Causes freqüents a la lesió medul·lar
Els accidents de tràfic són la causa més freqüent de lesió medul·lar traumàtica (38,5%).
Les caigudes de diferent tipus són la Segona causa, amb xifres lleugerament inferiors a les dels accidents de circulació. Les causes principals en totes les sèries són els accidents laborals i les caigudes des d'altures (teulades, terrasses, escales, arbres ...), els intents de suïcidi són una altra de les causes (5%). Les activitats esportives representen una mitjana del 10% en les sèries revisades, amb les capbussades com el factor causal més freqüent.
Les lesions d'etiologia no traumàtica han augmentat considerablement en les últimes dècades a causa de l'augment de l'esperança de vida de la població general, propiciant les lesions vasculars i neoplàsiques com les més freqüents. Altres causes són les d'origen congènit com el mielomeningoceles o de tipus adquirit infecciós, autoimmune, inflamatori, desmielinitzant o iatrogènic (2).
Tipus de lesió medul·lar
La capacitat per controlar les extremitats després d'una lesió de la medul·la espinal depèn de dos factors: el lloc de la lesió al llarg de la medul·la espinal i la gravetat de la lesió en la medul·la espinal.
La part normal més baixa de la medul·la espinal es coneix com el nivell neurològic de la lesió. La gravetat de la lesió es sol anomenar "integritat" i es classifica d'algunes de les següents formes: (1)
- Atenent al nivell de lesió:
Tetraplegia: la lesió es produeix en els segments cervicals de la medul·la espinal (C1-C8). Aquest dany compromet a extremitats superiors, tronc, extremitats inferiors i òrgans pèlvics. Si el compromís és superior a C4, l'individu no pot respirar per si mateix i es produeix una tetraplegia dependent de ventilació mecànica.
Paraplegia: quan la lesió passa per sota dels segments cervicals. Aquesta denominació és comuna per a l'afectació dels segments dorsals, lumbars i sacres, depenent del nivell de lesió es veuran afectats tronc, extremitats inferiors i òrgans pèlvics. (2)
- Atenent a la seva extensió:
Lesió Completa: passa quan s'interrompen totes les connexions medul·lars per sota de la lesió amb la consegüent pèrdua de mobilitat, sensibilitat i innervació autònoma.
Lesió incompleta: hi ha persistència de la innervació total o parcial motora, sensitiva i autònoma (veure classificació ÀSIA). (2)
Classificació de la lesió medul·lar:
El nivell de lesió el constitueix el segment de funció sensitiva i motora normal localitzat per sobre del segment més frontal afectat. Una mateixa lesió pot tenir diferents nivells motors i sensitius i diferir a més en tots dos hemicos.
L'escala de ÀSIA estableix 5 categories depenent de la severitat de la lesió:
• GRAU A (lesió completa): No hi ha preservació motora ni sensitiva en els segments sacres. En aquest grau es permet la zona de preservació parcial definida com el dermatoma o miotoma més baix de cada costat amb algun de sensibilitat per sobre de zero.
• GRAU B (lesió incompleta): no hi ha funció motora, però si sensitiva per sota de la lesió fins als últims segments (sacres S4- S5).
• GRAU C (lesió incompleta): hi ha preservació sensitiva i parcial preservació motora. La meitat dels músculs claus infralesionals tenen valoració inferior a "3". •
• GRAU D (lesió incompleta): sensibilitat normal i la meitat dels músculs claus infralesionals tenen una valoració mitjana superior a "3".
• GRAU I (normalitat neurològica): la funció sensitiva i motora són normals. (2)
Què dèficits / símptomes pot comportar una lesió medul·lar?
• Disreflexia autonòmica. El sistema nerviós autònom controla accions voluntàries com pressió arterial, batecs cardíacs i funció de la bufeta i l'intestí. La disreflexia autonòmica és una acció reflecteix que posa en perill la vida i que afecta principalment a persones amb lesions al coll o a la part alta de l'esquena. Succeeix quan hi ha irritació, dolor o estímul del sistema nerviós per sota el nivell de la lesió.
• Problemes de bufeta i intestí. La majoria de les lesions de medul·la espinal afecten les funcions de la bufeta i l'intestí perquè els nervis que controlen els òrgans involucrats s'originen en els segments propers a la fi de la medul·la espinal i es perd l'accés normal al cervell.
• Respiració. Una lesió de medul·la espinal alta al coll pot afectar els nervis i músculs de coll i de tòrax que participen en la respiració.
• Problemes circulatoris. Les lesions de medul·la espinal poden ocasionar una varietat de canvis en la circulació, el que inclou inestabilitat de la pressió arterial, ritme cardíac anormal (arítmies) que poden aparèixer dies després de la lesió i coàguls sanguinis. A causa de que s'interromp el control cerebral dels nervis cardíacs, el cor pot bategar a un ritme perillosament lent o pot bategar ràpid i irregularment. Les arítmies són més freqüents i intenses en les lesions més greus. Sovint, també es presenta hipotensió arterial a causa de canvis en el control del sistema nerviós dels vasos sanguinis, els quals es dilaten, el que fa que la sang s'acumuli en les petites artèries més allunyades del cor.
• Depressió. Moltes persones que viuen amb una lesió de medul·la espinal poden deprimir com a conseqüència dels canvis en l'estil de vida. La teràpia i els medicaments poden ajudar a tractar la depressió
• Dolor Neuropàtic. Algunes persones amb lesió de medul·la espinal estan paralitzades i amb freqüència desenvolupen dolor neurogènic: dolor o sensació cremant o punxant intensa que pot ser incessant causa de la hipersensibilitat en algunes parts de el cos.
• Úlceres de pressió. Les úlceres de pressió són àrees de teixit cutani que es trenquen per la pressió contínua sobre la pell i la disminució del flux a l'àrea. Les persones amb paraplegia i tetraplegia són susceptibles a les úlceres de pressió perquè poden perdre tota o part de la sensibilitat de la pell i no poden donar-se volta.
• Funció sexual. Depenent del nivell de la lesió i de la recuperació del traumatisme, la funció sexual i la fertilitat es poden veure afectades. Un neuròleg i altres especialistes poden suggerir opcions diferents per al funcionament i la salut sexual.
Alteracions motores:
En les alteracions motores el pacient pot presentar, com hem dit anteriorment, tetraplegia o paraplegia segons el nivell de lesió. La paràlisi pot ser total o presentar alguns moviments voluntaris, tot i que no són moviments refinats ni evolucionats. L'observació del pacient és fonamental per poder organitzar la rehabilitació, és important saber si presenta:
• Reaccions exagerades a l'estirament: resistència que ofereixen els músculs quan es mobilitza el pacient passivament (alteració de el to, conegut com espasticitat).
• Irradiacions o espasmes: activacions involuntàries dels músculs davant determinades accions.
• Esquemes elementals del moviment: són moviments voluntaris que el pacient realitza però que no els pot variar o adaptar segons les seves necessitats.
• Dèficit de reclutament muscular: incapacitat per contraure la musculatura en un ordre adequat a la situació.
Alteracions perceptives (sensibilitat):
Per poder reorganitzar el moviment és molt important percebre el cos de forma correcta, és a dir, sentir on són les articulacions en l'espai sense l'ús de la vista, sentir el contacte i la pressió sota la superfície de la pell per tocar els objectes i poder-los manipular o per exemple percebre el pes del nostre cos o dels mateixos objectes. Totes aquestes capacitats es troben representades en el cervell. Davant d'una lesió medul·lar poden estar alterades pel que resulta de vital importància conèixer aquestes alteracions per poder-les treballar durant els exercicis per a la recuperació del moviment.
Algunes de les sensibilitats que poden estar alterades són:
• Alterada percepció espacial tant del cos com de l'espai que es troba al voltant de la mateixa.
• Alterada percepció del contacte: tacte i pressió en la superfície corporal són informacions difícilment construïbles per al pacient.
• Alteració del pes del cos i dels objectes: el pacient està assegut amb el tronc inclinat perquè per exemple no és capaç de sentir el pes del seu cos.
La Rehabilitació en la lesió medul·lar
La recuperació d'una lesió de medul·la espinal pot ocórrer com a part de la capacitat del sistema nerviós de reorganitzar o formar noves connexions i vies nervioses després de la lesió o la mort cel·lular (anomenada neuroplasticitat). A través d'un entrenament adequat es persegueix restablir fins a cert punt algunes funcions alterades. Això sempre depenent de la gravetat, moment evolutiu i temps transcorregut des de la lesió.
Quan un subjecte sa realitza un moviment el seu cervell està totalment actiu, àrees perceptives, cognitives i motores es relacionen contínuament perquè els músculs del nostre cos es puguin activar de forma harmònica i variar de forma adequada segons la situació. La rehabilitació del moviment d'una persona amb lesió medul·lar ha de considerar aquests aspectes no de forma separada sinó de forma conjunta. Per tant, l'exercici neurocognitiu es basa en proposar al pacient un problema cognoscitiu que haurà de solucionar activant una sèrie de processos mentals que permetin activar de nou el seu cervell per reorganitzar el moviment.
Les característiques dels exercicis neurocognitius són:
• Ús d'un subsidi (ajuda física perquè el pacient pugui percebre millor el moviment)
• Ulls tancats
• Proposta d'un problema cognoscitiu per resoldre
• Activació de la cognició i de la percepció.
• Ajut del fisioterapeuta per a la guia del moviment.
• Relació de l'exercici per millorar una acció.
Alguns exemples d'exercicis neurocognitius:
Exercici per poder mantenir una sedestació (estar assegut) de forma adequada, controlar el clonus dels bessons i la bona alineació de les cames. Reconeixement de la posició de el peu esquerre en comparació amb el dret a un pacient amb lesió medul·lar. El pacient ha d'estar atent a la informació de contacte del peu, a les informacions de moviment de les diferents parts de les cames i les informacions de pes de la pelvis per poder resoldre el problema.
Exercici per poder mantenir una sedestació (estar assegut) de forma adequada. Exercici de reconeixement d'informacions de pressió als peus en comparació del peu esquerre amb el dret amb esponges. El pacient ha de dir cóm canvia la base de suport en la seva pelvis en funció com són les esponges.
Exercici per treballar sobre l'adaptació dels peus i la sensació de dolor a través del reconeixement de textures entre ells.
Exercici per millorar la postura i el suport de l'esquena a través del reconeixement de pressions a l'esquena.
Una acurada valoració i una rehabilitació precoç i adequada és necessària per a una major recuperació. El centre de neurorehabilitació Perfetti disposa de servei de Fisioteràpia, Logopèdia i Neuropsicologia amb terapeutes especialitzats per valorar i rehabilitar els problemes derivats de la lesió.
Per a informació més detallada i primeres entrevistes gratuïtes trucar al: 931929419 o al 601294455 (també WhatsApp).
(1) J. Gomez-Soriana,b, y J. Taylor. (2009) Hospital Nacional de Parapléjicos, Grupo Función Sensitivo-Motora, Toledo, España B E. U. Enfermería Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, España. Espasticidad después de la lesión medular: revisión de los mecanismos fisiopatológicos, técnicas de diagnóstico y tratamientos fisioterapéuticos actuales. Elsevier Doyma, Fisioterapia2010;(32)2:89-98
(2)Federación Nacional Aspaym (1010). Análisis sobre la lesión medular en España. SBN: 978-84-615-7503-9 D.L.: M-9749-2012
(3)Henao-Lema, C. P., & Pérez-Parra, J. E. (2010). Lesiones medulares y discapacidad: revisión bibliográfica. Aquichan, 10(2). Recuperado a partir de https://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/1682
(4)Caballero CS, Nieto-Sampedro M.. Fisiopatología de la lesión medular. Revisión de literatura. Vet Mex. 2005;36(1):75-86.
(5)Asencio Quintana-Gonzales1,a, Rosa Sotomayor-Espichan2,a, María Martínez-Romero2,a, César Kuroki-García. Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica. Rev. Perú. med. exp. Salud publica v.28 n.4 Lima oct./dic. 2011
(6)Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD006676. DOI: 10.1002/14651858.CD006676.pub3.
No es tracta d'ensenyar el malalt a "moure", sinó de guiar perquè dirigeixi l'atenció cap a les diferents informacions provinents del cos.
Carlo Perfetti, Neuròleg
L'aprenentatge és la condició prèvia al procés de desenvolupament.
Vygotsky L.S, Psicòleg
El problema està en el cervell i no en el múscul. Fem servir el cervell del pacient.
Carlo Perfetti, Neuròleg
Castellano