Ictus Tratamiento y Rehabilitación


Neurorehabilitación personalizada e integral del ICTUS, tratamiento de fisioterapia neurológica, logopedia y neuropsicología.

 

En este apartado vamos a comentar algunos aspectos fundamentales relacionados con el ictus:

  • ¿Qué es un Ictus?
  • ¿Cómo se puede prevenir?
  • ¿Cuál es su sintomatología?
  • La Rehabilitación del ictus

 

¿QUÉ ES UN ICTUS?

El término ictus representa un grupo de trastornos cerebrovasculares que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. Los términos accidente vascular cerebral (AVC), ataque cerebrovascular, hemiplejía y apoplejía son sinónimos de Ictus. Aún así, el Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN) recomienda el empleo del término ictus ante otros (1).

El término latino Ictus significa “golpe” y hace referencia al carácter brusco y súbito del proceso. Cuando se produce un ictus una zona del encéfalo queda afectada de manera transitoria o permanente como consecuencia de una isquemia o una hemorragia.

 

Tipos de ictus:

Isquémico, es el más frecuente y se produce por la obstrucción en una arteria cerebral que disminuye el aporte sanguíneo en una zona del cerebro. Esta reducción del flujo sanguíneo conlleva la muerte de neuronas por la falta del aporte de nutrientes y oxígeno que van en la sangre. Puede ser total (isquemia global) o parcial (isquemia focal).

Hemorrágico, producido por la presencia de sangre en el parénquima o interior de los ventrículos cerebrales (hemorragia cerebral) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea)(2). El derramamiento de sangre produce lesión y desplazamiento de estructuras cerebrales.

Las manifestaciones clínicas asociadas a un ictus dependen fundamentalmente del tamaño y de la zona del cerebro afectada.

 

 

¿CÓMO SE PUEDE PREVENIR?

Uno de los objetivos sanitarios de gran importancia es poder realizar una correcta prevención de este grupo de trastornos cerebrovasculares. Para ello es necesario conocer, identificar y controlar los factores de riesgo de ictus (3). A continuación se muestran algunos de los factores de riesgo a padecer ictus:

Edad y sexo: La incidencia de ictus aumenta más del doble en cada década a partir de los 55 años y es un 30% superior en los varones.

Presión arterial: El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres en todos los grupos de edad.

Tabaco, alcohol y drogas: Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. El riesgo se incrementa de forma proporcional al número de cigarrillos al día. En cuanto al alcohol, dosis elevadas aumentan el riesgo de ictus isquémico al provocar hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral. El consumo de drogas es una causa cada vez más frecuente de ictus en adolescentes y adultos jóvenes.

Diabetes: La intolerancia hidrocarbonada y la diabetes se asocian con un mayor riesgo de ictus isquémico, existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la glucosa y el incremento en el riesgo.

Obesidad: La relación comprobada de la obesidad con la hipertensión arterial, el colesterol y la hiperinsulinemia hacen que la obesidad sea un factor de riesgo a padecer ictus.

Hábitos alimenticios: El consumo excesivo de sal o el déficit de folato, vitamina B6 y vitamina B12 son un factor de riesgo a padecer ictus. Deben limitarse el consumo de grasas saturadas y consumir cantidades adecuadas de vegetales y fruta.

Actividad física: El ejercicio físico aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la agregación plaquetar, reduce el peso y la presión sanguínea, y aumenta los niveles de HDL-colesterol. Por este motivo se recomienda realizar ejercicio físico de intensidad moderada a diario, como caminar durante 30 minutos, y evitar la actividad física enérgica de forma esporádica (3)(4)(5).

En los últimos años se ha conseguido un descenso gradual de la mortalidad por ictus gracias al desarrollo de nuevas estrategias preventivas y terapéuticas. Pero el ictus sigue siendo la primera  causa de mortalidad en mujeres y la segunda de mortalidad específica en general (6).

 

¿CUÁL ES SU SIMPTOMATOLOGÍA?

Entre los pacientes que sobreviven a un ictus, hasta el 45% presentan hemiparesia, alrededor del 55% sufren alteraciones cognitivas y hasta un 15% afasia. Un mayor conocimiento de la fisiopatología del ictus, el tratamiento preventivo y una rehabilitación adecuada han permitido reducir de manera muy importante la mortalidad y las secuelas derivadas de éste (6).

La persona que ha padecido un ictus puede sufrir alteraciones motoras, perceptivas y/o cognitivas:

 

Alteraciones motoras:

En las alteraciones motoras el paciente puede presentar hemiplejía (medio lado del cuerpo paralizado). La parálisis puede ser total o presentar algunos movimientos voluntarios (hemiparesia) aunque no son movimientos refinados ni evolucionados. La observación del paciente es fundamental para poder organizar la rehabilitación, es importante saber si presenta:

  • Reacciones exageradas al estiramiento: resistencia que ofrecen los músculos cuando se moviliza al paciente pasivamente (alteración del tono, concido como espasticidad).
  • Irradiaciones anormales: movimientos involuntarios que aparecen cuando el paciente quiere realizar un movimiento voluntario. Por ejemplo se cierran los dedos cuando quiere agarrar un vaso.
  • Esquemas elementales del movimiento: son movimientos voluntarios que el paciente realiza pero que no los puede variar o adaptar según sus necesidades. Por ejemplo cuando camina levanta la cadera en cualquier situación sea en terreno liso como en terrenos inclinados.
  • Déficit de reclutamiento muscular: incapacidad para contraer la musculatura en un orden adecuado a la situación. Por ejemplo pacientes que no son capaces de regular la fuerza cuando agarran un vaso de plástico o pacientes que no pueden realizar ningún movimiento debido a la lesión cerebral.

 

Alteraciones perceptivas (sensibilidad):

            Para poder reorganizar el movimiento es muy importante percibir el cuerpo de forma correcta, es decir, sentir dónde están las articulaciones en el espacio sin el uso de la vista, sentir el contacto y la presión bajo la superficie de la piel para tocar los objetos y poderlos manipular o por ejemplo percibir el peso de nuestro cuerpo o de los propios objetos. Todas estas capacidades se encuentran representadas en el cerebro. Ante una lesión cerebral pueden estar alteradas por lo que resulta de vital importancia conocer dichas alteraciones para poderlas trabajar durante los ejercicios para la recuperación del movimiento.

Algunas de las sensibilidades que pueden estar alteradas después de un Ictus son:

  • Alterada percepción espacial tanto del cuerpo como del espacio que se encuentra alrededor del mismo.
  • Alterada percepción del contacto: tacto y presión en la superficie corporal son informaciones difícilmente construibles para el paciente.
  • Alteración del peso del cuerpo y de los objetos: el paciente esta sentado con el tronco inclinado porque por ejemplo no es capaz de sentir el peso de su cuerpo.

 

Alteraciones cognitivas:

El daño cerebral adquirido después de un ictus puede producir alteraciones del comportamiento (cognitivas, conductuales, emocionales o afectivas), todas ellas estudiadas por el neuropsicólogo con el fin de complementar el proceso terapéutico neurorehabilitador del paciente.

Las alteraciones cognitivas postictus dependen de la localización del área lesionada, las más frecuentes son:

  • Alteraciones en la atención y concentración: atención sostenida, selectiva o dividida. La heminegligencia es uno de los síntomas más frecuentes en las lesiones hemisféricas derechas.
  • Alteraciones en la memoria, que producen principalmente una incapacidad para retener nueva información (amnesia anterógrada).
  • Alteraciones en la capacidad para aprender nuevos conceptos y/o procedimientos.
  • Enlentecimiento y rigidez de pensamiento.
  • Dificultad para planificar una acción, razonar o construir información, así como dificultad para comparar.
  • Alteraciones en la capacidad para solucionar problemas.
  • Alteraciones en la capacidad para imaginar.
  • Alteraciones en el lenguaje: afasia de comprensión, de expresión o afasia global.
  • Alteraciones visuales: visoperceptivas, visoespaciales y visoconstructivas.

 

REHABILITACIÓN DEL ICTUS:

Todos estos aspectos motores, perceptivos y cognitivos deben trabajarse con la neurorehabilitación para poder recuperarse. El fisioterapeuta se ocupa de recuperar el movimiento, el logopeda el lenguaje y el neuropsicólogo los aspectos cognitivos. Todos ellos deben trabajar de manera integral para garantizar la máxima recuperación de la funcionalidad de la persona afectada.

La rehabilitación se fundamenta en la neuroplasticidad, que es la capacidad del cerebro para modificarse y adaptarse en respuesta a las demandas ambientales. A través de un entrenamiento adecuado se persigue restablecer hasta cierto punto la función cerebral afectada. Esto siempre dependiendo de la gravedad, momento evolutivo y tiempo transcurrido desde que ha ocurrido el ictus.

 

FISIOTERAPIA

Cuando un sujeto sano realiza un movimiento su cerebro está totalmente activo, áreas perceptivas, cognitivas y motoras se relacionan continuamente para que los músculos de nuestro cuerpo se pueden activar de forma harmónica y variar de forma adecuada según la situación. La rehabilitación del movimiento de una persona que ha padecido un ictus debe considerar estos aspectos no de forma separada sino de forma conjunta. Por lo tanto, el ejercicio neurocognitivo se basa en proponer al paciente un problema cognoscitivo que deberá solucionar activando una serie de procesos mentales que permitan activar de nuevo su cerebro para reorganizar el movimiento.

Las características de los ejercicios son:

  • uso de un subsidio (ayuda física para que el paciente pueda percibir mejor el movimiento)
  • ojos cerrados
  • propuesta de un problema cognoscitivo para resolver
  • activación de la cognición y de la percepción.
  • ayuda del fisioterapeuta para la guía del movimiento.
  • Relación del ejercicio para mejorar una acción.

 

Algunos ejemplos de ejercicios neurocognitivos:

 

Reconocimiento de la posición del pie izquierdo en comparación con el derecho en una paciente hemipléjica izquierda.

 

Reconocimiento de la posición del tobillo durante su movimiento

Reconocimiento de superfícies táctiles con los dedos en un objeto tridimensional

 

NEUROPSICOLOGÍA

Las lesiones focales en el cerebro producen una pérdida de las funciones previamente desarrolladas, la neuropsicología se encarga de estudiar las relaciones entre conducta y cerebro.

El objetivo es detectar las dificultades cognitivas, conductuales y emocionales de la persona, y establecer un plan de intervención terapéutica para mejorar y optimizar al máximo la funcionalidad cerebral, la autonomía y la calidad de vida del paciente.

La neuropsicología, por tanto, trata alteraciones cognitivas tales como la memoria, la atención y concentración, la capacidad de planificar, etc. Pero más allá de compensar o sustituir las habilidades perdidas, la rehabilitación neuropsicológica ofrece estrategias para mejorar las capacidades preservadas y desarrollar el máximo potencial de la persona.

Con ejercicios como el que se muestra en al imagen se pretende trabajar el concepto numéirico, las cantidades y su uso en el día a día, un ejercicio muy práctico que pretende recuperar la autonomía en muchos ámbitos cotidianos del paciente.

 

LOGOPEDIA

La Logopedia trata los problemas de lenguaje comprensivo y expresivo (afasia), así como problemas de articulación (disartria) y de deglución (disfagia).

La alteración de la comunicación cuando hay una Afasia puede ser tanto a  nivel expresivo que comprensivo. Las manifestaciones clínicas más comunes a nivel expresivo son:  reducción del lenguaje, dificultades en la articulación de palabras, dificultades para acceder al nombre de los objetos (anomia), dificultades en la organización de los elementos de una frase a nivel gramatical y morfológico (agramatismo) y la utilización repetitiva de elementos del lenguaje (perseveraciones). En cambio, a nivel comprensivo, se observa un habla fluida, incluso con exceso de producción de palabras (logorrea) pero con errores en los elementos sonoros del lenguaje: cambios de fonemas, sílabas y palabras para otros fonemas, sílabas y palabras (parafasias) y neologismos. También se puede observar anomia. La comprensión está afectada y por lo tanto, presentan problemas en la compresión de diferentes estructuras gramaticales.

El logopeda es el especializado en valorar y rehabilitar dichos problemas de lenguaje ocasionados por una afasia.

El plan de intervención logopédico, integrado en el plan general de rehabilitación de paciente, se plantea a través de diferentes momentos de actuación. El objetivo de la rehabilitación logopédica es que el paciente consiga comunicarse de la forma más eficiente posible en distintos contextos sociales, aplicando para ello las estrategias de intervención más adecuadas.

Ejercicio de reconocimiento del lenguaje en un paciente afásico de comprensión.

 

La Disfagia es un trastorno que dificulta o impide el paso de los de los alimentos líquidos o sólidos de la boca hasta el estómago. Sus principales consecuencias pueden ser: la desnutrición, la deshidratación y los problemas respiratorios causados por aspiraciones (bronquitis, neumonías…).

Los objetivos del logopeda son recuperar la capacitad de tragar, mantener un buen estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias.

El tratamiento depende de la causa y muchas veces requiere la intervención de un equipo multidisciplinario de profesionales (dietistas, logopedas, neurólogos...).

Puede incluir:

- Modificación del entorno:

  • Adaptar el mobiliario para mantenerse con una postura recta y equilibrada, con la espalda recta y los pies apoyados en el suelo.
  • Evitar les distracciones durante la ingesta (televisión, conversa...).
  • Se pueden adaptar utensilios, como por ejemplo: vasos, cubiertos con mangos gruesos…

- Un cambio de hábitos alimentarios (consistencia y volumen alimenticio):

  • Dividir las comidas, en caso que aparezca cansancio, para evitar que se alarguen.
  • Conseguir la máxima homogeneidad de los alimentos, para facilitar su unión y transporte
  • Evitar los alimentos con consistencia mixta (alimentos con líquido y sólido), como las sopas con pasta, la sandía, etc.
  • Evitar alimentos duros y secos. Se puede añadir salsas, aceite... para conseguir conseguir una viscosidad que “resvale” con facilidad al tragar.
  • Evitar alimentos que se desmenucen.
  • A menudo tenemos que aumentar la densidad de los líquidos para conseguir mayor seguridad. Para ello, será necesario el uso de espesante y otros productos que nos faciliten la textura adequada para cada caso.
  • Evitar alimentos con harina o fécula ya que pueden ”pegarse” en el paladar.

-Terapia de la deglución: ejercicios para mejorar la coordinación de los músculos y a reestimular los nervios que intervienen en el proceso de la deglución. También hay técnicas de colocación de los alimentos a la boca y, del cuerpo y de la cabeza que ayudan a tragar, como por ejemplo:

  • Introducir el alimento a la boca horizontalmente y evitar girar y levantar la cabeza mientras se come.
  • Adoptar una postura correcta durante las comidas y mantenerla durante los 15-30 minutos posteriores. La disartria es una enfermedad en la que los músculos que usas para hablar son débiles o tienes dificultad para controlarlos. La disartria se caracteriza, generalmente, por el balbuceo o el ritmo lento al hablar, que puede ser difícil de entender.

 

La disartria en cambio, es un trastorno del habla en la que los músculos que se usan para hablar son débiles o tienes dificultad para controlarlos. La disartria se caracteriza, generalmente, por una dificulad en articular la palabra y el ritmo al lento/rápido al hablar, que puede ser difícil de entender.

El objetivo del tratamiento de la disartria es mejorar la articulación de la palabra y por lo tanto su comprensión por parte del interlocutor.

Los signos y síntomas de la disartria pueden variar según la causa y el tipo de disartria, y pueden comprender los siguientes:

  • Ritmo muy rápido o muy lento al hablar.
  • Voz nasal, áspera o forzada.
  • Mala pronunciación.
  • Ritmo irregular o anómalo al hablar. Lo hace de forma entrecortada.
  • Excesivo volumen tanto alto como bajo.
  • Un ritmo monótono del habla.
  • Dificultad para mover los músculos de la cara, los labios y la lengua.
  • Existen balbuceos.

El logopeda se encargará de realizar el tratamiento de la disartria con la terapia del habla y del lenguaje para recuperar el habla normal y mejorar la comunicación. Por ello, algunos de los objetivos de la terapia del habla son ajustar la velocidad del habla, fortalecer los músculos y mejorar el uso de la respiración al hablar. También, mejorar la articulación de los sonidos y ayudar a los miembros de la familia para ayudar al paciente.

 

Una cuidadosa valoración y una rehabilitación precoz y adecuada es necesaria para una mayor recuperación.

El centro de neurorehabilitación Perfetti dispone del servicio de Fisioterapia, Logopedia y Neuropsicología para valorar y rehabilitar los problemas derivados tras un ictus. 

 

Para información más detallada y primeras entrevistas gratuitas llamar al: 931929419

 

BIBLIOGRAFIA:

(1) Díez-Tejedor E, editor. (2006). Guía para el diagnóstco y tratamiento del ictus. Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona: Prous Science.

(2)Díez-Tejedor, E., Del Bruto, O., Alvarez Sabín, J., Muñoz, M., & Abiusi, G. (2001). Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol, 33(5), 455-64.

(3)Martínez-Vila, E., & Irimia, P. (2000). Factores de riesgo del ictus. In Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 23, pp. 25-31).

(4)González-Henares A, Clua-Espuny JL, Gil-Guillén VF, Panisello-Tafalla A, Queralt-Tomás ML, Ripollés-Vicente R, et al. Incidencia y evitabilidad de los ictus hemorrágicos. Resultados del registro Ebrictus. Rev Neurol 2016; 62: 385-95.

(5)Masjuan, J., Arenillas, J., López-Fernández, J. C., & Calleja, S. (2009). Unidades de ictus: el mejor tratamiento para los pacientes con ictus. Medicina Intensiva, 33(8), 407-407.

(6) Ramírez, J. (2016). Ictus y enfermedad cerebrovascular: Neurodidacta. Recuperado de: http://www.neurodidacta.es/es/comunidades-tematicas/ictus



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